Stosowanie leków poza wskazaniami zawartymi w charakterystyce produktu leczniczego

Stosowanie leków poza wskazaniami zawartymi w charakterystyce produktu leczniczego
11.01.2012
Dr n. praw. Radosław Tymiński, Biuro Analiz Sejmowych, www.prawalekarza.pl

1. Stosowanie leków poza wskazaniami zawartymi w charakterystyce produktu leczniczego1 (dalej: Ch.P.L.) od dawna stanowi przedmiot zainteresowania lekarzy i prawników2. Zagadnienie to jest tym bardziej interesujące, że ordynowanie leku poza wskazaniami jest praktyką powszechnie przyjętą w medycynie, zarówno w Polsce, jak i na świecie. Z niedawno przeprowadzonych badań w Stanach Zjednoczonych wynika, że 21% wszystkich przepisywanych leków jest stosowanych poza wskazaniami3, procent ten jednakże rośnie w niektórych dziedzinach medycyny np. w pediatrii, w której przepisuje się aż 62% leków poza wskazaniami rejestracyjnymi4. Zjawisko to doczekało się także badań przeprowadzonych pod koniec lat 90-tych w Polsce, z których wynika, że interniści przepisywali około 10% leków poza ich oficjalnie zarejestrowanymi wskazaniami, onkolodzy 40%, a pediatrzy aż 90%5. Niewątpliwie więc omawiana problematyka jest wyzwaniem i dla lekarzy, i dla prawników.

Celem niniejszego artykułu jest krótkie przybliżenie tej sprawy oraz określenie, czy i kiedy stosowanie leków off label może skutkować powstaniem odpowiedzialności prawnej lekarza.

2. Punktem wyjścia do dalszych rozważań musi być więc ustalenie czym jest charakterystyka produktu leczniczego. Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne (t.j. Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 ze zm., dalej: u.p.f.), wniosek o dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego powinien zawierać charakterystykę produktu leczniczego (art. 10 ust. 2 pkt 11 u.p.f.), która – jak wynika z ustawy – musi między innymi określać: nazwę, skład, dane kliniczne (wskazania do stosowania; dawkowanie; przeciwwskazania; specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności przy stosowaniu; interakcje z innymi produktami leczniczymi lub inne formy interakcji; stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią; wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania urządzeń mechanicznych; działania niepożądane; przedawkowanie, w tym jego objawy, sposób postępowania przy udzielaniu natychmiastowej pomocy oraz antidota), właściwości farmakologiczne, dane farmaceutyczne, nazwę i adres podmiotu odpowiedzialnego (art. 11 ust. 1 pkt 1-11 u.p.f.).

Niewątpliwie więc Ch.P.L. jest opracowywana na potrzeby postępowania, którego celem jest pozwolenie na dopuszczenie produktu leczniczego do obrotu. Charakterystyka produktu leczniczego służy – obok innych wymaganych prawem załączników do ww. wniosku – przygotowaniu przez Prezesa Urzędu Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych raportu oceniającego (art. 8 ust. 1a u.p.f.). Jednocześnie Ch.P.L. – stosownie do art. 10 ust. 1 pkt 12 u.p.f. w związku z § 6 ust. 1 zdanie 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 lutego 2009 r. w sprawie wymagań dotyczących oznakowania opakowań produktu leczniczego i treści ulotki (Dz. U. Nr 39, poz. 321) – stanowi podstawę do sporządzenia ulotki, którą dołącza się do wniosku o pozwolenie na dopuszczenie do obrotu, przeznaczonej dla użytkowników i zatwierdzonej w procesie dopuszczenia leku do obrotu (art. 2 pkt 41 p.f.).

Podsumowując tę część rozważań, należy stwierdzić, że Ch.P.L. jest nie tylko niezbędnym elementem wniosku o dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego, lecz także jest podstawą do przygotowania ulotki przeznaczonej dla wszystkich osób używających danego leku (a więc lekarzy, farmaceutów oraz przede wszystkim pacjentów) oraz źródłem informacji o leku6. W tym kontekście uzasadniona jest teza, że wskazania do stosowania zawarte w Ch.P.L. zostały sformułowane na potrzeby postępowania rejestracyjnego i są pochodną przeprowadzonych na potrzeby rejestracji danego produktu leczniczego badań.

3. Mając powyższe na uwadze, trzeba skonfrontować wskazania do stosowania zawarte w charakterystyce produktu leczniczego z obowiązkiem lekarza postępowania zgodnego ze "wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej". Zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857 ze zm., dalej: u.z.l.), "Lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością". Omawiany przepis ma kluczowe znaczenie z punktu widzenia każdego lekarza, gdyż z jednej strony zawiera podstawowe dyrektywy, którymi każdy lekarz powinien się kierować, podejmując aktywność zawodową, z drugiej zaś wyznacza granice wynikających z nich powinności7. Z cytowanego przepisu niewątpliwie wynika między innymi obowiązek wykonywania zawodu lekarza "zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej".

Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty nie definiuje tego, czym są owe wskazania, można je jednak odczytać z kontekstu, w którym to słowo zostało użyte. W pierwszej kolejności należy zauważyć, że wykonywanie zawodu lekarza zasadniczo polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych (art. 2 ust. 1 u.z.l.). Równocześnie z redakcji art. 4 u.z.l. wynika, że wskazania należy odnosić do aktualnej wiedzy medycznej. Z tego względu należy przyjąć, że w omawianym kontekście sformułowanie "zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej" jest równoznaczne z wyrażeniem "zgodnie z wnioskami płynącymi z aktualnej wiedzy medycznej" lub "zgodnie z dyrektywami, wynikającymi z aktualnej wiedzy medycznej". Opisowo można rzec, że lekarz działa zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, jeżeli podejmuje uzasadniony w świetle wiedzy medycznej sposób postępowania w danej sytuacji. Tym samym "wskazanie", o którym mowa w art. 4 u.z.l., to nic innego jak dyrektywa zachowania lekarza w konkretnym przypadku, której źródłem jest "aktualna wiedza medyczna"8. Stanowisko to potwierdza także analiza dostępnego w tym zakresie piśmiennictwa prawniczego, zgodnie z którym na wiedzę medyczną składają się "wiedza o metodach i środkach oraz umiejętność ich stosowania"9.

Należy zdecydowanie podkreślić, że ani treść art. 4 u.z.l., ani innych przepisów nie daje podstaw do wskazania wiążących dla lekarza źródeł wiedzy medycznej. Innymi słowy, ustawodawca nie określił preferencji, którymi ma kierować się lekarz w wyborze określonego źródła wskazań aktualnej wiedzy medycznej. Trzeba zatem uznać, że to lekarz określa z jakich źródeł wiedzy medycznej będzie korzystał. Niemniej przepisy bezsprzecznie wymagają, aby była to wiedza. Powyższe determinuje, że za źródło wskazań wiedzy medycznej można uznać jedynie materiał naukowy, przygotowany zgodnie z zasadami wiarygodnej i czytelnie zaprezentowanej metodologii naukowej; będą nim więc podręczniki, badania kliniczne, opracowania tematyczne, Ch.P.L., artykuły naukowe oraz wytyczne, standardy, rekomendacje czy zalecenia opracowywane przez różnego rodzaju towarzystwa naukowe (np. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne). Z przepisów prawa wynika zatem, że lekarz powinien kierować się przede wszystkim źródłami wiedzy10.

Z powyższego wynika, co należy wyraźnie podkreślić, że pojecie "wskazań aktualnej wiedzy medycznej" jest zakresowo szersze niż pojęcie "wskazań do stosowania", które zawiera Ch.P.L. W tym kontekście można rozróżnić dwie zasadnicze sytuacje: pierwsza, lekarz leczy poza wskazaniami rejestracyjnymi i niezgodnie z wiedzą medyczną; druga, lekarz leczy off label, ale zgodnie z wiedzą medyczną, uzyskaną z innych źródeł niż Ch.P.L. W tym pierwszym przypadku lekarz może oczywiście ponieść odpowiedzialność prawną w związku z naruszeniem nakazu płynącego z art. 4 u.z.l., w tym drugim zaś sam fakt ordynowania przez lekarza leku poza wskazaniami rejestracyjnymi jest niewystarczającą przesłanką powstania odpowiedzialności prawnej za błąd w sztuce medycznej. Na rzecz tej tezy można przytoczyć szereg argumentów funkcjonalnych:

  • po pierwsze, podmiot rejestrujący lek nie ma prawnego obowiązku wskazania w Ch.P.L. całego możliwego spektrum zastosowań danego produktu leczniczego. Tym samym firmy farmaceutyczne prezentują te wskazania, które w danym wypadku wybrały – ich wybór zaś może być pochodną wielu pozamerytorycznych okoliczności (patrz: niżej);
  • po drugie, zarejestrowanie leku w każdym wskazaniu czy w każdej grupie docelowej (noworodki, niemowlęta, dorośli etc.) wymaga przeprowadzenia długotrwałych i – najczęściej – kosztownych badań, których wyniki są podstawą do udzielenia pozwolenia na dopuszczenie do obrotu danego produktu leczniczego (zob. art. 10 ust. 2 pkt 4 u.p.f.). Z tego względu firmy farmaceutyczne często ograniczają zakres przeprowadzonych badań po to, żeby uniknąć kosztów;
  • po trzecie, istnieją takie grupy pacjentów (np. płody, noworodki, niemowlęta, kobiety ciężarne), na których prowadzenie badań klinicznych jest szczególnie kosztowne i ryzykowne (np. prawnie lub społecznie). Z tego względu prowadzenie badań na tych pacjentach przez firmy farmaceutyczne jest stosunkowo rzadkie – powoduje to, że leczenie pacjentów z tych grup zgodnie ze wskazaniami zawartymi w Ch.P.L. jest prawie niemożliwe11;
  • po czwarte, najważniejszym składnikiem każdego leku jest jego substancja czynna, która posiada określony zakres zastosowań. Tymczasem w charakterystykach produktu leczniczego ta sama substancja czynna w lekach wyprodukowanych przez różne firmy jest zarejestrowana w różnych wskazaniach: przykładowo jedne leki zawierające atorwastatynę są zarejestrowane ze wskazaniami do zastosowania zarówno w hipercholesterolemii, jak i w zapobieganiu chorobom sercowo-naczyniowym, a inne leki z tej grupy mają rejestrację tylko w hipercholesterolemii12. Pogląd, że lekarz nie może stosować leku poza wskazaniami rejestracyjnymi, mogłoby prowadzić do skutków bardzo niekorzystnych dla pacjentów, gdyż lekarze unikaliby stosowania dobrych i skutecznych preparatów tylko dlatego, iż w Ch.P.L. nie znalazło się wskazanie powszechnie znane i wynikające z działania substancji czynnej zawartej w tym leku;
  • po piąte, wiedza medyczna rozwija się błyskawicznie – co tydzień jest publikowanych blisko 7300 nowych doniesień naukowych13; może się zatem zdarzyć tak, że badacze odkryją, iż dany lek, zarejestrowany w określonych wskazaniach, działa skutecznie także na inną, nieobjętą jeszcze rejestracją, jednostkę chorobową. W tej sytuacji mając pacjenta z rozpoznaną taką jednostką chorobową lekarze powinni, kierując się nakazem wyrażonym w art. 4 u.z.l., zastosować właśnie ten lek co prawda poza wskazaniami rejestracyjnymi, lecz zgodnie ze wskazaniami wiedzy medycznej14;
  • po szóste, źródła wiedzy medycznej (podręczniki, opracowania tematyczne czy artykuły naukowe) są opracowywane na podstawie badań klinicznych (lub same w sobie są takimi badaniami) niezależnych od badań koniecznych dla procesu rejestracji produktu leczniczego – skoro zatem ustawodawca nie określił preferencji dla konkretnych źródeł wiedzy (np. Ch.P.L.), to ich wartość należy oceniać według wiarygodności naukowej (tj. wielkości próby, długości badań, populacji objętej badaniem, uwzględnionych korelacji itd.). Prowadzi to do wniosku, że lekarz może dysponować bardziej wiarygodnymi źródłami wiedzy niż Ch.P.L. i właśnie na ich podstawie podejmować odpowiednie działania lecznicze.

Podsumowując ten wątek, charakterystyki produktu leczniczego są jednym ze źródeł wiedzy medycznej, na którym może oprzeć się lekarz. Równocześnie stosowanie leków poza wskazaniami zawartymi w Ch.P.L. samo w sobie nie może być uznane za naruszenie wskazań aktualnej wiedzy medycznej i powodować odpowiedzialności związanej z błędem w sztuce lekarskiej. Co więcej, nie może być też uznane za działanie o podwyższonym ryzyku15 – co jest niezwykle ważne, gdyż skutkowałoby koniecznością każdorazowej zgody pisemnej pacjenta – o ile opiera się na innych, wiarygodnych źródłach wiedzy medycznej.

4. Powyższe uwagi nie wyczerpują jednakże wszystkich funkcji, które może spełniać Ch.P.L. – część z nich może bowiem wynikać z decyzji ustawodawcy, który może wskazać dodatkową rolę charakterystyk produktu leczniczego. Z taką sytuacją mamy do czynienia w obecnie szeroko dyskutowanej ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696, dalej: ustawy refundacyjna), która w art. 48 ust. 8 pkt 3 stanowi, że: "Osoba uprawniona do wypisywania recept jest obowiązana do zwrotu Funduszowi kwoty stanowiącej równowartość kwoty nienależnej refundacji wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia dokonania refundacji, o której mowa w art. 46 ust. 7, w przypadku […] wypisania recepty niezgodnie ze wskazaniami zawartymi w obwieszczeniach, o których mowa w art. 37". Artykuł 37 ustawy refundacyjnej uprawnia zaś ministra właściwego do spraw zdrowia do określenia w drodze obwieszczenia wykazu leków refundowanych oraz kategorii dostępności refundacyjnej, tj. konkretnych wskazań, w których dany lek jest refundowany. Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy refundacyjnej istnieją dwie zasadnicze kategorie dostępności refundacyjnej danego produktu leczniczego: wskazania określone w Ch.P.L. oraz wskazania określone stanem klinicznym pacjenta. Należy zatem podkreślić, że to Minister Zdrowia podejmuje decyzję o tym, czy dany lek będzie refundowany tylko we wskazaniach zawartych w Ch.P.L., czy też będzie refundowany w innych wskazaniach. W  wydanym na podstawie ww. ustawy obwieszczeniu Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 stycznia 2012 r. wskazano zaś, że niektóre leki są refundowane "w zakresie wszystkich zarejestrowanych wskazań na dzień wydania decyzji". Tym samym Ch.P.L. w stosunku do leków, w których Minister Zdrowia posłużył się przywołaną formułą, stał się podstawą do ustalenia refundacji ze środków publicznych kosztów zakupu leku.

Należy zatem podkreślić, że zastosowanie leku poza wskazaniami rejestracyjnymi może spowodować konsekwencje finansowe dla lekarza, jeżeli przepisał on lek jako refundowane poza wskazaniami zawartymi w Ch.P.L. Nie jest to jednak odpowiedzialność za błąd w sztuce medycznej, lecz – w pewnym uproszczeniu – odpowiedzialność z tytułu narażenia NFZ na straty z powodu błędnego określenia refundacji leku.

5. Konkludując, stosowanie leków poza wskazaniami zawartymi w Ch.P.L. nie stanowi naruszenia wskazań aktualnej wiedzy medycznej i nie może skutkować powstaniem odpowiedzialności prawnej lekarza w sytuacji, gdy z innych źródeł wiedzy medycznej wynika, że dany lek można zastosować poza wskazaniami rejestracyjnymi. Należy jednak podkreślić, że lekarz będzie ponosił odpowiedzialność finansową z art. 48 ust. 8 pkt 3 ustawy refundacyjnej, jeżeli lek refundowany tylko we wskazaniach zawartych w Ch.P.L. przepisze jako refundowany we wskazaniach pozarejestracyjnych.

Przypisy:

  1. W literaturze używa się zamiennie następujących zwrotów: "poza wskazaniami rejestracyjnymi", "stosowanie leków off label". Na potrzeby niniejszej pracy przyjmuję, że zwroty te są jednoznaczne.
  2. Zob. np. J. Zajdel, Stosowanie produktów leczniczych "off-label use" w populacji pediatrycznej – działanie na granicy ryzyka, czy dołożenie należytej staranności?, "Przegląd Lekarski" 2011, nr 1, s. 33-39; J. Paszkiewicz, Stosowanie leków poza wskazaniami rejestracyjnymi. Eksperyment, "Menedżer Zdrowia" 2006, nr 8, s. 42-44; K. Sabiłło, "off label" – poza wskazaniami, ale nie poza odpowiedzialnością, "Przemysł Farmaceutyczny" 2010, nr 1, s. 22-24; W. Masełbas, A. Członkowski, Stosowanie produktów leczniczych poza wskazaniami rejestracyjnymi, "Przewodnik lekarza" 2008, nr 3, s. 81 i n.; K. Miaskowska-Daszkiewicz, Prawne aspekty produktów leczniczych stosowanych w populacji pediatrycznej, "Wokanda Medyczna" 2009, nr 1, s. 95-108; E. Plebanek, Odpowiedzialność karna lekarza za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu w aspekcie leczenia za pomocą nierozpowszechnionych lub nowatorskich metod terapeutycznych, "Prawo i Medycyna" 2010, nr 2, s. 48-67.
  3. D. Radley, S. Finkelstein, R. Stafford, Off-label Prescribing Among Office-Based Physicians, "Archives of Internal Medicine" 2006, nr 9, s. 1021–1026.
  4. A. Bazzano, R. Manione-Smith, M. Schonalau, M. Suttrop, R. Brook, Off-Label Prescribing to Children in the United States Outpatient Setting, “Academic Pediatric" 2009, nr 9, z. 2, s. 81-89.
  5. Dane przytaczam za: A. Serafin, Stosowanie leków poza wskazaniami, "Aptekarz Polski" 2011, nr 60, s. 24.
  6. Por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 17 lutego 2011 r. (sygn. akt VI ACa 961/10).
  7. Por. E. Zielińska [w:] Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz, red. E. Zielińska, Warszawa 2008, komentarz do art. 4, teza 1, Lex 2012.
  8. Pomijam, że postępowanie lekarza w danym przypadku może być też precyzyjnie określone przez przepisy prawa, które nie są jednak źródłem wiedzy medycznej – zob. np. rozporządzenie Ministra Zdrowia i opieki Społecznej z dnia 27 lutego 1998 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii w zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 37, poz. 215 ze zm.).
  9. L. Ogiegło [w:] Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz, red. L. Ogiegło, Warszawa 2010, s. 14.
  10. Na marginesie należy jednak odnotować, że - jak trafnie wskazuje J. Zajdel - "Wytyczne praktyki klinicznej niemające charakteru aktów normatywnych są (pod pewnymi warunkami decydującymi o wiarygodności wytycznych) pomocne w rozwiązywaniu problemów spotykanych w codziennej praktyce medycznej i mogą uchronić lekarza przed popełnieniem błędów, które mogą mieć skutki prawne. Wytyczne te nie są jednak bezwzględnie wiążące i należy je traktować jako wskazówki ekspertów co do postępowania medycznego w określonych przypadkach. Należy przy tym pamiętać o ograniczeniu wytycznych, w tym o zasadach interpretacji różnie formułowanych zaleceń oraz o konieczności uwzględniania woli pacjenta" – J. Zajdel, Moc prawna standardów medycznych i wytycznych praktyki klinicznej, "Medycyna Praktyczna" 2010, nr 5, s. 126.
  11. Zob. przypis nr 3 i 4.
  12. Zob. Ch.P.L. odpowiednich leków dostępne na stronie www.urpl.gov.pl.
  13. Zob. np. przypadkowe odkrycie dokonane przez L. Steinmana, który zauważył, że lek na nadciśnienie tętnicze (lisinopril) jest skuteczny także w łagodzeniu i leczeniu stwardnienia rozsianego – więcej na ten temat www.rynekzdrowia.pl.
  14. Tak np. K. Sabiłło, op. cit., s. 24, tak też, jak się wydaje, J. Zajdel, Stosowanie..., s. 38-39.
Stosowanie leków poza wskazaniami zawartymi w charakterystyce produktu leczniczego

Wiadomości

  • OIL w Gdańsku pomaga lekarzom w sporze z NFZ o recepty
    Pomagamy lekarzom się bronić, bo jeśli ktoś nowej umowy na wystawianie recept nie dostał, nie wiedział, że tę starą ktoś mu próbuje wypowiedzieć, to trudno, żeby zmieniał swoje działanie. A uprawnienia lekarzy i pacjentów się nie zmieniły - mówi mec. Iwona Kaczorowska-Kossowska, radca prawny Okręgowej Izby Lekarskiej w Gdańsku.
  • Apteki przestaną się bać częstej aktualizacji listy leków?
    Wiceminister zdrowia Igor Radziewicz-Winnicki na obradach sejmowej komisji zdrowia zapowiedział, że w noweli ustawy refundacyjnej znajdzie się zapis, który zobowiąże NFZ do zwrotu aptekom "wartości leków refundowanych, które sprzedały po cenach obowiązujących na co najmniej dwóch obwieszczeniach refundacyjnych".
  • Refundacyjna pułapka
    W lutym resort zdrowia przesłał do Agencji Oceny Technologii Medycznej wniosek o usunięcie z wykazu świadczeń gwarantowanych lenalidomidu w skojarzeniu z deksametazonem w leczeniu dorosłych pacjentów ze szpiczakiem mnogim w ramach terapeutycznego programu zdrowotnego chemioterapii niestandardowej.