Aneksy do umowy na recepty refundowane - wyjaśnienie

Aneksy do umowy na recepty refundowane - wyjaśnienie
18.05.2012
Michał Kozik, radca prawny Śląskiej Izby Lekarskiej

Narodowy Fundusz Zdrowia składa lekarzom propozycje zawarcia aneksu do umowy o refundację leków. Termin do przyjęcia propozycji aneksu do umowy upłynie z dniem 31 maja 2012 r. Poniżej wyjaśniam podstawowe kwestie związane z tym projektem umowy.

Kogo dotyczy propozycja aneksu

Należy wyjaśnić, że rozpoczęta przez NFZ akcja aneksowania umów nie dotyczy wszystkich lekarzy, a tylko ich części.

Propozycja zawarcia aneksu do umowy, którą obecnie NFZ składa niektórym lekarzom, dotyczy tylko lekarzy opisanych poniżej w pkt. 3, czyli tych którzy wystawiają recepty na leki refundowane dla siebie i swojej rodziny (recepty pro familia) oraz tych, którzy nie będąc świadczeniodawcami (nie mając kontraktu z NFZ na udzielenie świadczeń zdrowotnych) zawarli z NFZ odrębną umowę upoważniającą do wystawiania recept na leki objęte refundacją.

Wobec tego, że NFZ składa ofertę aneksu do umowy tylko wymienionej powyżej grupie lekarzy, należy uspokoić, że pozostali lekarze, którzy dotychczas wystawiali recepty na leki refundowane nadal będą mogli je wystawiać.

Ustawa o refundacji wyróżnia trzy grupy lekarzy uprawnionych do wypisywania recept:

1) lekarze zatrudnieni u świadczeniodawcy (czyli w podmiocie, który ma podpisany kontrakt z NFZ, np. lekarze zatrudnieni w szpitalu).

2) lekarze, którzy sami są świadczeniodawcami (np. mają podpisane kontrakty z NFZ jako praktyki lekarskie).

3) lekarze, którzy zawarli z NFZ odrębną umowę o wystawianie recept na leki refundowane (ta grupa obejmuje m.in. lekarzy nie wykonujących zawodu, którzy wystawiają leki wyłącznie dla siebie i dla rodziny oraz lekarzy wykonujących zawód w formie praktyki lekarskiej, która nie ma kontraktu na udzielanie świadczeń z NFZ).

Wyróżnione kategorie lekarzy uprawnionych do wystawiania recept na leki refundowane nie wykluczają się wzajemnie. Dopuszczalne jest aby jeden lekarz był zarazem uprawniony do wystawiania recept jako osoba zatrudniona u świadczeniodawcy (przypadek z pkt. 1) oraz osobą prowadzącą praktykę nie posiadającą kontraktu z NFZ na udzielanie świadczeń zdrowotnych ale posiadającą umowę z NFZ o refundację leków (przypadek nr 3).

Termin na przyjęcie propozycji

NFZ przysyłając aneks do umowy wyznaczył jednocześnie termin do dnia 31 maja 2012 r. na jego podpisanie. W razie niepodpisania aneksu umowa o refundację leków ulegnie rozwiązaniu z dniem 30 czerwca 2012 r. Po upływie terminu do przyjęcia aneksu do umowy lekarz będzie mógł jeszcze przez miesiąc wystawiać recepty. Dopiero z datą 30 czerwca 2012 r. lekarz, który odrzucił propozycję NFZ, utraci prawo do wystawiania recept refundowanych.

Uwaga: utrata uprawnień do wystawiania recept refundowanych na skutek odrzucenia aneksu do umowy skutkuje tylko w zakresie tej umowy, nie pozbawiając lekarza prawa do wystawiania recept w ramach innych upoważnień.

Prześledźmy to na przykładzie: lekarz Jan Kowalski jest pracownikiem przychodni, która ma kontrakt z NFZ. Jako pracownik przychodni ma prawo wystawiać recepty na leki refundowane pacjentom przychodni. Dodatkowo lekarz ten prowadzi prywatną praktykę lekarską, która nie ma kontraktu z NFZ, dla celów prowadzenie tej praktyki podpisał jednak z NFZ umowę upoważniającą do wystawiania recept na leki refundowane.

Jeśli lekarz ten odrzuci złożoną przez NFZ ofertę aneksowania umowy, utraci prawo wystawiania recept na leki refundowane w ramach prowadzonej przez siebie praktyki lekarskiej. Nadal będzie jednak uprawniony do wystawiania recept na leki refundowane w swoim miejscu zatrudnienia, tj. w przychodni.

Lekarz, który odrzuci ofertę NFZ, straci z dniem 1 lipca 2012 r. prawo do wystawiania recept na leki refundowane, zachowa natomiast uprawnienie do wystawiania recept refundowanych, w tym recept pro familia, jeśli dodatkowo wykonuje zawód lekarza w podmiocie leczniczym, który posiada umowę z NFZ na udzielanie świadczeń zdrowotnych. Lekarz, który nie podpisał aneksu proponowanego przez NFZ, będzie mógł wystawiać recepty pro familia na leki refundowane w ramach tego podmiotu leczniczego, w którym jest zatrudniony. Niezbędne jest jednak, aby w tym wypadku lekarz prowadził w podmiocie leczniczym uproszczoną dokumentację medyczną swojej rodziny.

Krótkiego wyjaśnienia wymaga sytuacja lekarzy prowadzących praktykę, którzy na zasadach kontraktu wykonują zawód w podmiotach leczniczych (np. dyżurują w szpitalu). Należy przyjąć, że lekarze ci wystawiają recepty w ramach wykonywania zawodu w podmiocie leczniczym, wobec tego ewentualne odrzucenie oferty NFZ i niepodpisanie umowy upoważniającej do wystawiania recept refundowanych na nowych zasadach nie pozbawi ich uprawnienia do wystawiania recept pacjentom podmiotu leczniczego, w którym pracują na kontrakcie.

Możliwość odzyskania uprawniania do wystawiania recept na leki refundowane

Lekarze, którzy odrzucą złożoną przez NFZ ofertę zawarcia aneksu do umowy, z dniem 30 czerwca 2012 r. utracą prawo do wystawiania recept refundowanych w zakresie, jaki obejmowała ta umowa.

Pojawia się naturalne pytanie, czy utrata tego uprawnienia jest bezpowrotna, innymi słowy: czy po upływie 30 czerwca 2012 r. lekarz będzie mógł wnioskować do NFZ o ponowne podpisanie tej umowy na nowych zasadach.

Odmowa podpisania aneksu nie pozbawia lekarza możliwości ubiegania się o zawarcie umowy upoważniającej do wystawiania recept na leki refundowane w terminie późniejszym.

Wobec tego lekarz, który w wyznaczonym przez NFZ terminie do 31 maja 2012 r. postanowił odrzucić restrykcyjne zasady wystawiania recept na leki refundowane, niezależnie od powodów, które nim kierowały, będzie mógł w terminie późniejszym złożyć wniosek o zawarcie umowy upoważniającej do wystawiania recept na leki refundowane, a NFZ nie może tego wniosku odrzucić wyłącznie z tego powodu, że lekarz do 31 maja 2012 r. nie był zainteresowany zawarciem aneksu do umowy.

Skutki przyjęcia aneksu zaproponowanego przez NFZ

W razie zaakceptowania przez lekarza nowych warunków realizacji umowy o wystawianie recept na leki refundowane, z dniem 1 lipca 2012 r. zacznie obowiązywać nowe brzmienie umowy. Lekarz zachowa uprawnienie do wystawiania recept na leki refundowane, ale zmienią się zasady „odpowiedzialności za błędnie wystawione recepty”. Oto krótkie omówienie wprowadzonych zmian i ich konsekwencje.

1. Umowa w nowym brzmieniu obowiązuje od 1 lipca 2012 r. i upoważnia do wystawiania recept refundowanych na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne.

2. Umowa jest podpisywana z Dyrektorem Oddziału Wojewódzkiego NFZ (dalej OW NFZ) właściwym ze względu na miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych. W umowie należy wymienić wszystkie miejsca udzielania świadczeń wraz ze wskazaniem miejsc przechowywania dokumentacji medycznej. W sytuacji, gdy lekarz prowadzi aktywność zawodową w kilku miejscach, na terenie różnych oddziałów wojewódzkich NFZ, obowiązany jest zawrzeć umowę upoważniającą do wystawiania recept z każdym z Dyrektorów oddziału wojewódzkiego NFZ.

Jednocześnie, w takim przypadku lekarz ma także obowiązek poinformować „macierzysty” Oddział Wojewódzki NFZ o zawarciu umowy z innym oddziałem, w terminie 7 dni roboczych od podpisania tej umowy. Niedochowanie tego obowiązku, zgodnie z §12 umowy, jest podstawą rozwiązania przez NFZ umowy bez zachowania okresu wypowiedzenia. Przyjęta zasada terytorializmu poszczególnych oddziałów wojewódzkich NFZ nie obowiązuje w przypadku wystawiania recept pro auctore i pro familia;

3. Umowa określa prawa i obowiązki stron umowy, w tym szczegółowo związane z prowadzeniem dokumentacji medycznej indywidualnej w przypadku wystawiania recept pro auctorepro familia. Dokumentacja powinna zawierać:

- imię i nazwisko pacjenta, stopień pokrewieństwa wobec lekarza, datę urodzenia, numer PESEL oraz szczególne uprawnienia pacjenta, jeśli przysługują,

- w zakresie informacji dotyczących stanu zdrowia i choroby pacjenta: rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, zalecenia, informacje o produktach leczniczych, wraz z dawkowaniem w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na receptach wydanych pacjentowi, a także datę dokonania wpisu i podpis lekarza;

- informacje dotyczące danych pacjenta oraz pieczęć lekarza mogą być umieszczone jedynie na pierwszej stronie dokumentacji prowadzonej w formie papierowej.

4. Umowa przewiduje możliwość skontrolowania przez OW NFZ prawidłowości wykonania umowy, określa zasady przeprowadzania kontroli i obowiązki lekarza w toku jej prowadzenia. Należy podkreślić, że NFZ ma prawo dokonać kontroli prawidłowości wystawiania recept na leki refundowane przez okres aż 5 lat.

5. Umowa przewiduje możliwość nałożenia na lekarza restrykcji finansowych, do których zalicza się:

a) obowiązek uiszczenia kwoty stanowiącej równowartość nienależnej refundacji w przypadku:

- wypisania recepty nieuzasadnionej udokumentowanymi względami medycznymi,

- wypisania recepty niezgodnej z uprawnieniami świadczeniobiorcy,

- wypisania recepty niezgodnie ze wskazaniami zawartymi w obwieszczeniach wydanych na podstawie ustawy refundacyjnej.

Przesłanki nałożenia tego obowiązki są analogiczne do tych, które wynikały z art. 48 ust. 8 ustawy refundacyjnej w pierwotnym brzmieniu, który w następstwie protestu samorządu zawodowego lekarzy został uchylony ustawą z dnia 13 stycznia 2012 r.

Podkreślenia wymaga, że – mimo zastrzeżeń samorządu lekarskiego - pojęcie "udokumentowanych względów medycznych" nie zostało nigdzie zdefiniowane co stwarza stan niepewności co do tego jak w praktyce przesłanka ta będzie odczytywana w przypadku kontroli prowadzonej przez NFZ.

b) kary umowne w wysokości 300 zł i 100 zł w zależności od stwierdzonego uchybienia, umowa daje możliwość sumowania nałożonych kar umownych w razie jednoczesnego stwierdzenia kilku uchybień

Aneksy do umowy na recepty refundowane - wyjaśnienie

Wiadomości

  • OIL w Gdańsku pomaga lekarzom w sporze z NFZ o recepty
    Pomagamy lekarzom się bronić, bo jeśli ktoś nowej umowy na wystawianie recept nie dostał, nie wiedział, że tę starą ktoś mu próbuje wypowiedzieć, to trudno, żeby zmieniał swoje działanie. A uprawnienia lekarzy i pacjentów się nie zmieniły - mówi mec. Iwona Kaczorowska-Kossowska, radca prawny Okręgowej Izby Lekarskiej w Gdańsku.
  • Apteki przestaną się bać częstej aktualizacji listy leków?
    Wiceminister zdrowia Igor Radziewicz-Winnicki na obradach sejmowej komisji zdrowia zapowiedział, że w noweli ustawy refundacyjnej znajdzie się zapis, który zobowiąże NFZ do zwrotu aptekom "wartości leków refundowanych, które sprzedały po cenach obowiązujących na co najmniej dwóch obwieszczeniach refundacyjnych".
  • Refundacyjna pułapka
    W lutym resort zdrowia przesłał do Agencji Oceny Technologii Medycznej wniosek o usunięcie z wykazu świadczeń gwarantowanych lenalidomidu w skojarzeniu z deksametazonem w leczeniu dorosłych pacjentów ze szpiczakiem mnogim w ramach terapeutycznego programu zdrowotnego chemioterapii niestandardowej.